Veículos :: mediatoreseguros

Nome

E-mail

Número de telefone

Seguro

Novo

Renovação

Se renovação, qual a seguradora atual?

Utilizou o seguro para indenização na vigência atual?

SIM

NÃO

Classe de BÔNUS atual (entre 1 e 10)

Data Fim de Vigência

Proprietário do Veículo

CPF / CNPJ

Data de Nascimento

Profissão

Nome do 1º Condutor

CPF

Data de Nascimento

Estado Civil

1ª habilitação

Nº Habilitação

Tipo de Residência

Apartamento

Casa

Casa em Condomínio Fechado

CEP Pernoite

Garagem na Residencia

Não existe garagem ou estacionamento

Garagem ou estacionamento COM portão automático

Garagem ou estacionamento SEM portão automático

Existe garagem ou estacionamento fechado no trabalho?

SIM

NÃO

Existe garagem ou estacionamento na faculdade ou colégio?

SIM

NÃO

Não usa o veículo para este fim

Quilometragem de Uso Mensal

500 Km

1.000 Km

2.000 Km

Mais de 2.000 Km

Possui Filhos ou enteados de entre 18 e 25 anos?

SIM

NÃO

Residentes e/ou dependentes entre 18 e 25 anos?

Sim (mas não utilizará o veículo)

Sim (com CNH válido e utiliza o veículo somente 1 vez por semana)

Não existem

Sendo afirmativa a resposta anterior, qual o sexo do condutor entre 18 e 25 anos?

Masculino

Feminino

Ambos

Quer garantia de seguro para qualquer condutor eventual até 25 anos?

SIM

NÃO. E estou ciente de que não haverá indenização caso seja constatado que o condutor no momento do acidente estava na faixa etária entre 18 e 25 anos.

Veículo Zero Km?

SIM

NÃO

Nº Chassi

Nº Renavam

Placa

Combustível

Gasolina

Diesel

Flex

Elétrico

Possui Kit Gás?

SIM

NÃO

Veículo Blindado

SIM

NÃO

Quantidade de veículos na residência, considerando este que está sendo cotado

1

2

3

4

5

Você usa o veículo para

Lazer

Deslocamento Casa/Trabalho

Utiliza profissionalmente para transporte de cargas

Utiliza profissionalmente para transporte de pessoas

Faça a observação que achar necessária

Se preferir, anexe a apólice atual e também orçamento existente

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