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Novo
Renovação
Se renovação, qual a seguradora atual?
Utilizou o seguro para indenização na vigência atual?
SIM
NÃO
Classe de BÔNUS atual (entre 1 e 10)
Data Fim de Vigência
Proprietário do Veículo
CPF / CNPJ
Data de Nascimento
Profissão
Nome do 1º Condutor
CPF
Data de Nascimento
Estado Civil
1ª habilitação
Nº Habilitação
Tipo de Residência
Apartamento
Casa
Casa em Condomínio Fechado
CEP Pernoite
Garagem na Residencia
Não existe garagem ou estacionamento
Garagem ou estacionamento COM portão automático
Garagem ou estacionamento SEM portão automático
Existe garagem ou estacionamento fechado no trabalho?
SIM
NÃO
Existe garagem ou estacionamento na faculdade ou colégio?
SIM
NÃO
Não usa o veículo para este fim
Quilometragem de Uso Mensal
500 Km
1.000 Km
2.000 Km
Mais de 2.000 Km
Possui Filhos ou enteados de entre 18 e 25 anos?
SIM
NÃO
Residentes e/ou dependentes entre 18 e 25 anos?
Sim (mas não utilizará o veículo)
Sim (com CNH válido e utiliza o veículo somente 1 vez por semana)
Não existem
Sendo afirmativa a resposta anterior, qual o sexo do condutor entre 18 e 25 anos?
Masculino
Feminino
Ambos
Quer garantia de seguro para qualquer condutor eventual até 25 anos?
SIM
NÃO. E estou ciente de que não haverá indenização caso seja constatado que o condutor no momento do acidente estava na faixa etária entre 18 e 25 anos.
Veículo Zero Km?
SIM
NÃO
Nº Chassi
Nº Renavam
Placa
Combustível
Gasolina
Diesel
Flex
Elétrico
Possui Kit Gás?
SIM
NÃO
Veículo Blindado
SIM
NÃO
Quantidade de veículos na residência, considerando este que está sendo cotado
1
2
3
4
5
Você usa o veículo para
Lazer
Deslocamento Casa/Trabalho
Utiliza profissionalmente para transporte de cargas
Utiliza profissionalmente para transporte de pessoas
Faça a observação que achar necessária
Se preferir, anexe a apólice atual e também orçamento existente
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